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首次病程记录：2023-10-22 09:59
病例特点
1. 患者: xxx， 男，81岁。
2. 住院号： 777282。
3. 因“右侧肢体活动不利伴饮水呛咳10天 ”入院。
4. 体格检查:
神清，查体合作，言语稍含糊，听理解可，指令性动作可完成，注意力、定向力、计 算力、命名无异常，记忆力减退。右侧鼻唇沟浅，示齿口角向左偏斜，伸舌偏右，咽反射减弱，洼田饮 水试验2级。右侧肢体偏瘫，MRC分级：右上肢肌力4+级，右下肢肌力4+级。Brunnstrom分级：右上肢5级，右手5级，右下肢5级。改良Ashworth分级：四肢肌张力正常。右侧肢体触觉、针刺觉减退，右侧肢 体本体感觉正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射、右膝反射（++），右侧Babinski征(-)，右踝阵挛( -)。坐位平衡3级，立位平衡2级。Barthel指数:70分,Fugl-Meyer:86分。MOCA：13分。
5． 辅助检查:
2023-10-12 我院头颅CT(8716939)：两侧基底节区、侧脑室旁腔隙性脑梗死，脑白质变性；脑萎 缩，请结合临床，必要时MRI检查。
2023-10-16 我院 颈动脉CTA(8722475)：颈动脉粥样硬化；请结合临床随访。
2023-10-18 我院 腹部彩超+颈部及四肢血管彩超(6055910)：肝囊肿，前列腺增生伴钙化，甲状腺 双叶混合性结节（TI-RADS 3类），双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双下肢动脉内中膜增厚伴斑块形成。
初步诊断
脑梗死恢复期、右侧肢体不完全性偏瘫、右侧肢体皮肤感觉减退、构音障碍、功能性吞咽困 难、血管性认知功能障碍、右侧中枢性面神经麻痹、日常生活功能障碍、高血压病3级（极高危）、2型 糖尿病、具有心脏起搏器、腰椎术后、前列腺增生
诊断依据
1. 脑梗死恢复期、右侧肢体不完全性偏瘫、右侧肢体皮肤感觉减退、构音障碍、功能性吞咽 困难、血管性认知功能障碍、右侧中枢性面神经麻痹、日常生活功能障碍：患者阿老年男性，因“右侧 肢体活动不利伴饮水呛咳10天”入院，专科查体：神清，查体合作，言语稍含糊，听理解可，指令性动 作可完成，注意力、定向力、计算力、命名无异常，记忆力减退。右侧鼻唇沟浅，示齿口角向左偏斜， 伸舌偏右，咽反射减弱，洼田饮水试验2级。右侧肢体偏瘫，MRC分级：右上肢肌力4+级，右下肢肌力4+ 级。Brunnstrom分级：右上肢5级，右手5级，右下肢5级。改良Ashworth分级：四肢肌张力正常。右侧肢 体触觉、针刺觉减退，右侧肢体本体感觉正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射、右膝反射（++），右侧 Babinski征(-)，右踝阵挛（-)。坐位平衡3级，立位平衡2级。Barthel指数:70分,Fugl-Meyer:86分。 MOCA：13分。辅助检查：2023-10-12 我院头颅CT(8716939)：两侧基底节区、侧脑室旁腔隙性脑梗死， 脑白质变性；脑萎缩，请结合临床，必要时MRI检查。故可诊断。
2. 高血压病3级（极高危）：患者既往有“高血压”病史13年，最高血压达“190/100mmHg”,目前口服 “坎地氢噻片”降压，平素血压控制情况不详，合并脑梗死病史，故可诊断。
3. 2型糖尿病：有“2型糖尿病”病史20年，平素口服“格列齐特、二甲双胍缓释片”联合皮下注射“甘 精胰岛素”控制血糖，血糖控制情况不详。
4. 具有心脏起搏器：有“安装心脏起搏器”病史6年。
5. 腰椎术后：根据既往病史可诊断。
6. 前列腺增生：根据我院腹部彩超结果，可诊断， 目前口服甲磺酸多沙唑嗪缓释片抗前列腺增生。
鉴别诊断
1. 原发性脑干损伤：其意识障碍程度较重，持续时间长，体征表现为去脑强直和肌张力增 加，瞳孔大小不等，生命体征改变，头颅CT可助鉴别。
2. 短暂性脑缺血发作：该病临床表现与脑梗塞相似，但症状、体征于发病24小时内完全恢复，头颅MRI 不可见新发病灶。本例与此不符，待头颅MRI进一步明确。
诊疗计划
1. 康复科II级护理、陪客1人、监测血压、血氧饱和度及血糖，低盐低脂糖尿病普食；
2. 完善入院相关检查（三大常规等）、血生化等；
3. 康复治疗：偏瘫肢体综合训练（运动神经促通技术），关节松动训练（提高关节活动度），平衡功能 训练（提高平衡能力），作业治疗（提高日常生活活动能力），气压治疗（促进血液循环），吞咽功能 障碍训练（改善饮水呛咳），构音障碍训练（改善言语含糊），认知功能障碍训练（提高记忆力），等 速肌力训练（提高右侧肢体肌力）。
4. 药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀钠片降脂稳定斑块，坎地氢噻片降压，胞 磷胆碱钠片改善脑代谢，苏合香丸通络活血，二甲双胍缓释片、格列齐特、甘精胰岛素降糖， 甲磺酸多 沙唑嗪缓释片抗前列腺增生。
5. 康复宣教：加强陪护，防止摔倒，注意右侧肢体良姿位摆放，进食注意一口量及进食速度。
针推伤科会诊意见：2023-10-23 09:47
一、 治疗意见：
1. 针刺*1，头皮针*1，微针针刺*1，手指点穴*1，中药涂擦*1，穴位埋针，每周三次 （一、三、五）；
2. 我科随访。
二、执行情况： 已告知患者，遵医嘱执行。
补充的病史及体征：2023-10-23 11 : 02
1. 患者当天查房情况：患者右侧肢体活动不利伴饮水呛咳，双侧腹股沟处皮肤瘙痒不适，余无诉特 殊不适，夜眠可，二便正常。
2. 查体：神清，查体合作，言语稍含糊，听理解可，指令性动作可完成，注意力、定向力、计算 力、命名无异常，记忆力减退。右侧鼻唇沟浅，示齿口角向左偏斜，伸舌偏右，咽反射减弱，洼田饮水 试验2级。双侧腹股沟处可见大片皮疹。右侧肢体偏瘫，MRC分级：右上肢肌力4+级，右下肢肌力4+级。 Brunnstrom分级：右上肢5级，右手5级，右下肢5级。改良Ashworth分级：四肢肌张力正常。右侧肢体触 觉、针刺觉减退，右侧肢体本体感觉正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射、右膝反射（++） ，右侧 Babinski征(-)，右踝阵挛（-)。坐位平衡3级，立位平衡2级。Barthel指数:70分,Fugl-Meyer:86分。
